VIH Y PAPILOMA VIRUS HUMANO

Hoy me enteré del fallecimiento de una de mis pacientes. Ella estaba diagnosticada de VIH hace más de ocho años y durante todo este tiempo manejo recuentos de CD4 muy altos, por encima de 500 y cargas virales muy bajas, por debajo de 1000 y algunas veces reportado como indetectables.
En una visita de rutina hace cuatro meses me refirio que habia estado presentando un sangrado inusual fuera de sus reglas habituales. Le pedí que se realizará una colposcopía y un papanicolau para ver cuál era el motivo. El diagnóstico no se hizo esperar, la paciente tenía un Cáncer de cuello uterino que había hecho metastasis a todos los órganos pélvicos. Era inoperable.
Lo que el VIH no hizo con ella en ocho años, el Virus del papiloma lo logró en menos de seis meses. Las conjeturas médicas serán variadas, la asociación con la patología no se dejará esperar en la disquisición médica. Pero realmente, ¿Se pudo evitar esta desgracia?... En los últimos años he buscado convencer a mis amigos y colegas que la vacunación contra el VPH es necesaria en todas las mujeres y realmente no he encontrado frutos en mi campaña. Ahora se juntan dos patologías temidas en el organismo de una mujer y todavía no tenemos conclusiones científicas que nos digan que la vacunación es efectiva. Me parece que no debemos esperar mucho. La ciencia avanza a paso lento para nuestros pacientes, nuestro conocimiento a veces no debe ser tan ortodoxo y basarse en las evidencias para seguir adelante. Pensémoslo bien. Es hora de actuar si las evidencias empujan el carro en pendiente.

Hantavirus en Loreto

En este enlace podrán encontrar las medidas de prevención contra Hantavirus. Además se informa que el caso acontecido es aislado. No debemos alarmarnos pero tampoco bajemos la guardia.
http://www.dge.gob.pe/notas_prensa/2011/nota_10.pdf

Algunas aclaraciones antes de hablar de Epidemias de Polio

La Polio es una enfermedad producida por un virus que ingresa al organismo por la vía oral, se reproduce en el intestino de las personas afectadas y se elimina por las deposiciones; esta es la característica por la cual recibe el nombre de Enterovirus. Pero el virus de la Polio se reconoce más por el daño severo que produce en las neuronas en el Sistema Nervioso cuando pasa por el organismo; daño del que somos testigos las personas que nacimos en la década de los sesenta y que tenemos muy presente cuando vemos a un pariente o amigo afectado de esta terrible enfermedad. Es en este momento donde debemos hacer la primera aclaración: el virus Polio Salvaje, ese monstruo silencioso que causa tanto sufrimiento, ya ha sido erradicado de las Américas; la última epidemia se reportó hacia los finales del 80 en un último caso en la selva Peruana y no se ha vuelto a reportar nuevas epidemias por este virus Polio Salvaje o tipo 1.

El mérito de la erradicación del virus Polio Salvaje se debe a la acción de nuestros vacunadores que año a año recorren casa por casa vacunando a todos los niños con el famoso goterito que contiene la vacuna de Polio oral. Para tener una idea de la efectividad de la vacuna oral, en los Estados Unidos con su introducción se redujo la tasa de ataque de virus Polio Salvaje de 17.6 casos a 0.4 casos por cada 100 mil habitantes entre los años 1955 y 1962. Y es en este punto donde realizaremos la segunda aclaración: el éxito de la vacuna de Polio oral se debió al efecto de producir inmunidad en el receptor de la vacuna y de un modo indirecta, porque permitió que el niño vacunado disemine por contacto la acción de la vacuna en la comunidad.

Esta acción de la vacuna de Polio oral probablemente sea poco entendida por las personas que no trabajan en salud e intentaré explicarlo de un modo fácil. La vacuna de Polio oral está compuesta por virus vivo de Polio que han perdido su agresividad y no ataca al sistema nervioso central. Por algunos procesos químicos y biológicos se ha producido un virus “ciego” que no reconoce al sistema nervioso como objetivo para producir daño. Es un virus “ciego” que ingresa por la boca, se reproduce en el intestino y se excreta por las deposiciones de la misma manera que el virus salvaje; pero en su paso por el organismo no se percata de la presencia de las neuronas y, por lo tanto, no causa daño. Cuando sale el virus al medio ambiente por las deposiciones de los niños vacunados, se disemina en los lugares donde esta el virus salvaje y por selección natural lo va desplazando, compite por sus espacios “barriendo” al virus salvaje. Esta segunda acción de “barrido” en la naturaleza, ha sido muy bien aprovechada por los salubristas públicos desde un principio y se ha explotado muy eficientemente, logrando los éxitos que todos hemos podido observar a nivel mundial en los últimos años.

Sin embargo, la acción del virus contenido en la vacuna oral no llega a ser perfecta por razones meramente externas. Existen personas con sistemas de defensa con características muy especiales. Estas características pueden ser heredadas o adquiridas y lastimosamente tienen un organsimo que no se comportan de la misma manera con el virus de la vacuna de Polio oral. Por alguna razón, su organismo no puede eliminar el virus por las deposiciones, retienen a este virus “ciego” que se reproduce indiscriminadamente y vuelve a adquirir la posibilidad de identificar al sistema nervioso, produciendo el aciago daño que se quería evitar. Este fenómeno ha ocurrido muy raras veces en el pasado, pero cuando se identifica se procede a tratar a la persona afectada y se busca a todos los contactos en una labor de "inteligencia sanitaria" reduce el riesgo de que este virus mutante se disemine y se "bloquea" su acción.

Debemos entender ademas que los casos de inmunosupresión natural ocurrían muy raras veces y practicamente no se ha observado este fenómeno. Sin embargo, en la actualidad, que existen terapias inmunosupresoras dentro del manejo médico rutinario en pacientes de todas las edades o con las ecologías cambiantes causadas la aparición de infecciones emergentes, como el VIH, que afectan a estratos importantes de la población, debemos re-enfocar nuevamente nuestros sistemas de vacunación y tender a ser más selectivos cuando vacunamos. La responsabilidad de enfoque del médico ante los casos en que se sospecha de inmunosupresión por cualquier motivo debe llevar al profesional a recomendar regímenes de vacunación especial a estas poblaciones.

Y es aquí donde realizo una última y esperanzadora aclaración, la ciencia de las vacunas ha desarrollado en la actualidad y especialmente para este grupo de personas las vacunas inactivadas. Estas vacunas no contienen virus “ciegos”, no realizan esa acción de “barrido” que tanto interesa a los salubristas públicos, pero son vacunas que tienen el fin noble y altruista de proteger al grupo de personas con diferencias inmunológicas; a esta minoría que de otra manera no tendría la ventaja de ser protegida por la vacuna oral pero que igualmente tiene derecho a ser protegida contra este terrible flagelo de la parálisis fláccida producida por la polio. Por tanto, ahora que sabemos esto, es importante que médicos y pacientes trabajemos conjuntamente recuperando la confianza en una vacuna que ha sido motivo de tanto comentario está por venir y que afecta los cimientos de una actividad en salud básica que tantas ventajas ha brindado a la humanidad.

La Echerichia coli: una vieja bacteria, una vieja toxina y una enfermedad emergente

En los últimos días he estado revisando la información que proviene de Europa con respecto a la epidemia que afrontan los alemanes por la contaminación de los brotes germinados con Escherichia coli O104:H4 productora de tóxina Shiga o por sus siglas EHEC.

Con respecto a esta bacteria, los médicos tenemos mucho que decir:

Lo primero, es relacionado propiamente con bacteria. La Escherichia coli o E. coli, como suele llamarse, es una bacteria muy antigua, se le encuentra en el agua, no produce enfermedad pero su presencia le permite a los salubristas determinar los niveles de contaminación. Un ejemplo de ello son los reportes que se hacen cuando se quiere controlar el grado de contaminación de nuestras playas o balnearios (los famosos coliformes fecales). Cuando hay un exceso de coliformes fecales, se entiende que hay contaminación con heces y eso se traduce en que hay riesgo de infecciones.

Lo segundo, la E. coli también puede estar presente en órganos del cuerpo humano. Esta presencia indica infección o contaminación. En el caso de que se detecte en heces, eso es una ubicación habitual e indica y no es de alarma, hay una contaminación; pero si se detecta en orina, esa no es una ubicación habitual y ahí hay una infección que debe tratarse.

Lo tercero, la E.coli tiene una gran facilidad de adquirir material genético de otras bacterias. Esta ventaja se puede aprovechar en microbiología para producir ciertas sustancias útiles al ser humano o la industria de todo tipo; pero también, de manera natural o artificial, se puede conferir a la bacteria características del todo indeseables: resistencia bacteriana, toxinas etc. Este detalle es el que se esta viendo actualmente en Alemania.

La E.coli que nos toca presenciar en esta epidemia por forma natural o artificial, ha adquirido una toxina de la bacteria Shigella disenteriae, denominada toxina shiga. Esta toxina es ampliamente conocida en nuestro medio y es un problema serio en pediatría pues produce en Síndrome uremico hemolítico (SUH). El SUH es una complicación temprana de la infección por Shigella que causa hemorragia y daño renal, muchas veces irreversible. La E.coli al adquirir la toxina, se vuelve productora de ella y los problemas saltan a la vista. Otra característica de la bacteria que nos convoca es que es multirresistente a antibióticos, lo cual es ya una adquisición artificial generada por el ser humano en su uso irracional de antibióticos.

Ahora bien, con todos los elementos que tenemos en mente, salta a los ojos la reflexión: la EHEC es una bacteria antigua que ha adquirido características de espanto en los últimos años y nuevamente el ser humano está involucrado en ello; la contaminación de nuestro planeta con estos gérmenes se da en gran medida por nuestra ignorancia en el manejo consciente de los recursos.

Por último, hemos visto con preocupación que nuestras autoridades sanitarias, en su afán bien intencionado de control, han colocado una alerta destinada a los viajeros en los aeropuertos y, como podemos deducir, eso realmente no tiene sentido, no estamos ante un virus que se transmite por vía aérea, esta es una bacteria contaminante de aguas de albañal y de productos agrícolas. La cuarentena a los viajeros no funciona, el control debe hacerse a nivel de productos de consumo y agrícolas que ingresan al país en todo caso. Si existiera, por desgracia, algún pasajero con sospecha de infección por EHEC, este debería ser tratado inmediatamente pero su posibilidad de contaminar la considero mínima.

VIH Y EL SISTEMA INMUNE: UNA GUERRA QUE DEBEMOS GANAR

Una persona me escribió con algunas dudas con respecto al sistema de defensas y el VIH. Espero que esta explicación le pueda servir:

Nuestro sistema de defensas de está conformado por las células B y las células T.

Las células B basicamente producen anticuerpos cuya acción es bloquear a los agentes que ingresan a nuestro organismo.

Las células T tienen una labor más especializada: identifican, capturan y destruyen cualquier agente que ingresa. Estas acciones de las células T son muy organizadas y para cumplir adecuadamente, se subespecializan en reconocimiento, destruccion total y generación de un archivo de memoria que identifica con suma rapidez el momento que el germen vuelve a ingresar.

Al ingresa de un virus, se activan las celulas T asesinas y las células T memoria. Las células T asesinas engloban, capturan y presentan el virus a las celulas de memoria. Si la célula T de memoria reconoce al virus, otorgarán a las células T asesinas todos los elementos que le permitan actuar y liberar al organismo de este virus.

En el caso del VIH, cuando este ingresa se produce esta batalla. La interacción de las células T asesinas y las células T de memoria se da muy eficientemente al inicio. Pero el virus tiene sus armas también, de la que destaca la capacidad de mutar y presentarse siempre como algo nuevo esquivando la respuesta inmune y superándola muchas veces.

Como podrán darse cuenta, esta batalla no tiene fin. Lo que normalmente debería culminar con el desarrollo de inmunidad de memoria no tiene fin. El balance de esta destrucción es favorable inicialmente para el organismo, pero poco a poco esto va cambiando y el predominio del Virus comienza a detectarse.

Si la persona no es tratada, el disbalance negativo se traducirá en una caída de las células T y en un aumento de la población viral. La acción del médico es evaluar a la persona infectada, secuencialmente, analizando la cantidad de virus (carga viral en sangre) y las poblaciones de celulas T (recuento de linfocitos CD4 y CD8).

En cuanto a las células T de memoria, lastimosamente con la caída de la respuesta inmunológica, van fracasando en su función también y de manera grosera podemos decir que terminan almacenando virus resistente que no ha podido ser destruido y funcionando como nidos o santuarios virales.

La interacción que se da entre el virus y el sistema de defensa pasa de ser una batalla a una guerra. Sin la intervención científica está guerra tendría un final catastrófico para la persona infectada. Pero sabemos que esto no finaliza aún, la acción de las armas biológicas (vacunas) y terapeúticas (antirretrovirales) podrían favorecer la respuesta inmunológica de manera directa o indirecta para retomar el balance perdido hasta que se encuentre un medicamento eficaz que lo pueda erradicar al virus por completo.

Nuevas preguntas en investigación por el VIH en Perú

El éxito experimentado en nuestro país con el ingreso de la Terapia antirretroviral de gran actividad ha replanteado nuevas preguntas que los médicos necesitamos responder a nuestros pacientes. Pasaré a plantear alguna de ellas, espero sus comentarios
¿Estoy muy preocupado por el cambio de mi imagen corporal, mis amigos y familia me dicen que mi silueta ha cambiado y tengo miedo de pedirle a mi médico que me cambie mi terapia, pues creo que estaría "quemando" etapas con mis antirretrovirales?
¿Los resultados de mis pruebas de lipidos están constantemente alterados, hago múltiples dietas y no consigo bajarlos?
¿Tengo alteración en la sensibilidad de manos y piernas, que esta sucediendo?
¿Puedo descansar de tomar medicamentos por un tiempo?
¿Llevo en tratamiento ya mas de cinco años, tengo 40 y me han diagnósticado Diabetes, es esto debido a la TARGA o es algo paralelo?
¿Cuáles son los riesgos de cáncer que tengo yo que tomo TARGA?
¿Mi médico me dice que tengo 400 de CD4 y no tiene la certeza de iniciarme TARGA o no?
¿Soy joven, estoy yendo muy bien y con mi pareja hemos decidido tener familia? ¿Cuáles son los riesgos?
¿Mi pareja es negativo y yo estoy indetectable, cuál es su riesgo de contagio si tengo relaciones no protegidas con él o ella?

Sé que la lista de preguntas se puede ampliar, pero me gustaria saber sus opiniones y abrir el debate pues muchas de estas preguntas tienen asuntos de orden científico y moral.

El mosquito del Dengue

El dengue es una enfermedad viral transmitida por la picadura de mosquitos del género Aedes sp. y constituye uno de los principales problemas de salud pública en regiones tropicales y subtropicales de todo el mundo. Año a año se describen epidemias de dengue en casi todo el orbe. Las manifestaciones clínicas de las epidemias son variadas, pero de todas el Dengue hemorrágico (DH) es la complicación que más preocupa.

Para tener una idea más clara del problema, analizaremos los componentes básicos que intervienen en el desarrolle una epidemia de dengue y lo aplicaremos a nuestro país, y de modo especial, a la región Loreto. El primer componente es el vector, que en Perú es un mosquito de la especie Aedes aegypti. Este mosquito, luego de las actividades extensivas de fumigación de mediados del siglo pasado, reapareció en nuestro país en los años 90, y ahora, se encuentra en casi todas las regiones del país. Los hábitos del mosquito han sido estudiados ampliamente; se sabe que es un insecto de hábitos intradomiciliarios, su rango de vuelo es corto y las hembras luego de alimentarse depositan sus huevos en estanques cercanos a la vivienda. El Aedes siempre ha sido considerado un vector de agua clara estancada; practicamente cualquier deposito de agua puede ser un receptáculo de huevos y larvas, motivo por el cual se debe hacer un control y eliminación de recipientes de agua de manera constante para no dar tregua a la aparición de mosquitos. El control de las formas adultas del mosquito también es un elemento importante; para ello se usan insecticidas de depósito, pero muchas veces esta acción no es del todo efectiva por las condiciones propias de los hogares afectados.

Como último comentario relacionado con el vector, he tenido la oportunidad de revisar algunos artículos nacionales sobre el Aedes aegypti. El primero de ellos es un tema de revisión que el Dr. Cabezas publicó con respecto al Dengue. En este artículo destaca la preminencia de un problema que en cualquier momento iba a detonar en nuestro medio. Publica también el Dr. Cabezas un gráfico de las posibles áreas donde se encuentra ubicado el mosquito en nuestro país. Otro artículo muy interesante es un estudio publicado por la Dra. Nélida Leiva y el Dr. Omar Cáceres en el que presentan la variabilidad genética del Aedes en el Perú, por su origen refieren que existen dos poblaciones de Aedes, una costeña predominante en Huaquillas (Ecuador), Zarumilla, Tumbes, Piura y Lima ; y la otra Nor oriental de predominio selvático identificadas en Iquitos, Jaen, Lambayeque y Tingo María. Este análisis es de suma importancia para la actual epidemia y nos podría hacer pensar que los vectores afectados podrían pertenecer a esta última población.

Referencias

1.- Directrices para la prevención y el control de Aedes aegypti Dirección de enfermedades transmisibles por vectores Ministerio de Salud de la Nación República Argentina http://www.msal.gov.ar/dengue/descargas/guia_%20acciones%20_prevencion_control_aedes%20_aegypti.pdf

2.- Leiva G Nélida Variabilidad genética de Aedes aegypti en algunas áreas del Perú usando Single Stranded Conformational Polymorphism (SSCP) Rev Peru Med Exp Salud Publica 2004; 21(3) : 157-166

3.- César Cabezas Dengue en el Perú: Aportes para su diagnóstico y control Rev Peru Med Exp Salud Publica 22(3), 2005

DENGUE EN LORETO

Hola amigos,

Me imagino que hay preocupación por lo que pasa en Loreto. La información más actualizada sobre el brote de DENGUE la pueden encontrar en los Boletines Epidemiológicos de la Dirección General de Epidemiología.

Les adjunto lo último publicado por ellos, http://www.dge.gob.pe/boletines/2011/01.pdf

Si tuvieran dudas o comentarios, gustoso les responderé en este blog.

Aldo Lucchetti